深圳新聞網(wǎng)2024年12月2日訊（記者 湯莎 通訊員 郭玲玲）近日，在“2024全國智慧醫(yī)保大賽”頒獎現(xiàn)場，泰康參與的《基于決策支點的精準打擊倒賣藥品監(jiān)管方案》《打通商保直賠最后一公里 — 醫(yī)療AI在公立醫(yī)院的實踐應(yīng)用》分獲榮獲一等獎與優(yōu)勝獎。

“2024全國智慧醫(yī)保大賽”由國家醫(yī)療保障局主辦，賽事以問題為導向，以創(chuàng)新科技為手段、以保障民生為引導，更加注重實用性，吸引來自全國各地的醫(yī)療保障單位、企業(yè)及科研機構(gòu)共計593個團隊參與角逐。

《基于決策支點的精準打擊倒賣藥品監(jiān)管方案》是泰康攜手浙江省金華市醫(yī)療保障局共同提交的智慧醫(yī)保反欺詐實踐應(yīng)用。針對目前倒賣藥品問題，建立基于決策支點的框架，利用機器學習決策樹模型，將醫(yī)學知識、數(shù)學模型和邏輯推理三者融合，篩選有欺詐嫌疑的信息，提供給醫(yī)保部門作為監(jiān)管重點。該方案已有多地真實數(shù)據(jù)應(yīng)用實踐，可推廣至所有高值藥品的倒賣行為，同時也可應(yīng)用于醫(yī)保日常檢查、飛行檢查、專項治理、大數(shù)據(jù)監(jiān)管等各場景，并可在商保反欺詐領(lǐng)域進行復用。

《打通商保直賠最后一公里 — 醫(yī)療AI在公立醫(yī)院的實踐應(yīng)用》由泰康與重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院聯(lián)合提交，該方案從智慧醫(yī)保、結(jié)構(gòu)化醫(yī)療數(shù)據(jù)應(yīng)用為起點，到商保理賠全流程自動化，再到風控管理數(shù)字技術(shù)創(chuàng)新突破，展現(xiàn)了泰康通過醫(yī)險合作實現(xiàn)的數(shù)據(jù)科技創(chuàng)新應(yīng)用與巨大價值。目前，泰康健保通服務(wù)已深耕15年，覆蓋醫(yī)院3200余家，通過標桿性的“住院免押金，出院即理賠”服務(wù)切實提升了商保理賠服務(wù)質(zhì)效，推進了商業(yè)健康險向數(shù)字化轉(zhuǎn)型的進程。

在長壽時代背景下，泰康始終積極參與醫(yī)保領(lǐng)域第三方服務(wù)，在參與長期護理保險、大病保險、支付方式改革及基金監(jiān)管等方面沉淀了豐富的經(jīng)驗，通過大賽進一步磨煉和夯實了專業(yè)能力，并積極探索醫(yī)保商保融合發(fā)展的方向，在支持醫(yī)保智慧發(fā)展的同時，推進泰康“健康保險、健康管理、健康服務(wù)”的三位一體產(chǎn)品創(chuàng)新。下一步泰康將做好大賽成果轉(zhuǎn)化，為推動“1+3+N”的多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)貢獻泰康力量。